Form Pengaduan Masyarakat

Formulir Pengaduan Masyarakat

Top of Form

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

Alamat *

Nomor HP *

Alamat Email

Lampiran identitas *

Pekerjaan *

     Pilih jenis pekerjaan Wiraswasta

Pilih jenis pekerjaan

·         Pilih jenis pekerjaan

·         Wiraswasta

Institusi / Perusahaan *

Alamat *

Telepon

---

Tanggal Kejadian / Kesaksian*

Waktu Kejadian *

Kategori Kejadian *

        Pilih kategori Penyalahgunaan Obat Informasi transaksi ilegal  Lainnya

Pilih kategori

·         Pilih kategori

·         Penyalahgunaan Obat

·         Informasi transaksi ilegal

·         Lainnya

Isi Pengaduan *

Lampiran

bila diperlukan anda bisa melampirkan foto-foto atau dokumen yang mendukung pengaduan anda (jumlah lampiran tak terbatas)

catatan : 
- input data (lengkap)
- blok data yang telah diisi 
- copy data tersebut
- kirim via email di bnnp_jatim@bnn.go.id